L’AUTONOMIA DELLA RICERCA MEDICA

Riporto qui il testo di un contributo sulla filosofia della medicina che ho preparato per un volume curato dall’amico Francesco Capizzi.

Mi sono proposto di chiarire almeno in parte la questione di che cosa sia l’autonomia della ricerca in campo bio-medico. Ma, come spesso capita in filosofia, sono stato costretto a discutere prima una serie di concetti che, apparentemente lontani, sono invece importanti per inquadrare il problema. Il lavoro del medico si sviluppa intorno al malato e alla malattia, per cui, per prima cosa ho provato a proporre una definizione, almeno provvisoria, di che cosa sia la malattia, basandomi sull’opera pionieristica di autori come Canguilhem e Boorse.

Non che io pensi che esista un’entità “malattia” oltre al malato, tuttavia le malattie, così come vengono definite e classificate, sono utili strumenti di comprensione. In filosofia ci si avvale di nozioni ancora più astratte che in medicina e per questo è utile possedere una definizione almeno parziale di che cosa sia la malattia in generale, sempre con la consapevolezza che non si tratta di un’entità reale, ma semplicemente di un modello esplicativo. Dall’analisi condotta nel primo paragrafo emerge la centralità del punto di vista del paziente nel determinare che cosa sia malattia. In secondo luogo, muovendo dal fatto che la medicina si occupa delle malattie, ho provato a esaminare lo statuto epistemologico di questa disciplina, che è in parte teorica e in parte pratica. In questo contesto ho trovato un’importante aiuto nell’opera di Nordenfelt, Nordin e Nederbragt. Sembra ragionevole ipotizzare che la medicina sia strutturata in quattro parti: (1) una vera e propria comprensione scientifica del corpo umano – guidata però da esigenze di patologia – (2) una pletora di precetti terapeutici, empiricamente fondati, che possiedono una giustificazione scientifica solo parziale, (3) una conoscenza paradigmatica dei casi clinici e (4) una capacità di applicare ragionevolmente le tre istanze appena elencate. Nel secondo paragrafo ho portato a termine questa indagine, mentre nel terzo, a partire dai risultati epistemologici raggiunti, provo a delineare che cosa sia effettivamente la ricerca medica. Ne risulta la centralità della conferma statistica dei precetti terapeutici, senza dimenticare l’importanza dei casi clinici e delle vere e proprie scoperte biologiche. Per questa ragione sta assumendo sempre più importanza la cosiddetta “medicina basata sull’evidenza” (EBM) al di là della ricerca molecolare di una spiegazione causale dell’efficacia delle terapie. Infine nell’ultimo paragrafo arrivo ad affrontare il tema che mi ero proposto con gli strumenti messi a punto in precedenza. Stabilito, contro Heidegger, che non sono le scienze che hanno capacità distruttive, ma gli uomini, i quali spesso si avvalgono delle nuove tecnologie non per migliorare il mondo ma per peggiorarlo, delineo brevemente il concetto di azione responsabile, basato sulla convinzione che l’attore abbia agito liberamente e consapevolmente. E’ chiaro che solo le azioni che riteniamo responsabili possono essere biasimate o lodate. Dopo di che, visto che la medicina si muove innanzitutto nel campo dell’utilità sociale, è stato necessario mettere a punto un principio normativo di utilità sociale, sulla base del quale si possano valutare le azioni responsabili degli scienziati. L’autonomia dello scienziato sta proprio nel tenere conto di queste valutazioni. Concludo le mie considerazioni trattando brevemente, sulla base dei risultati acquisiti, il problema dei brevetti farmaceutici, che ha avuto grande risonanza mediatica con il caso della protesta di Nelson Mandela contro i vincoli sulla produzione dei farmaci che curano la sindrome da immuno-deficienza acquisita (AIDS). Nell’insieme ne emerge un quadro filosoficamente complesso e articolato che tocca problemi etici e logici e merita una sempre maggiore attenzione da parte dei filosofi della scienza.

Una possibile definizione di malattia

Il mio intento, in queste poche pagine, è quello di affrontare alcune questioni filosofiche relative al ruolo delle scienze di base in medicina e all’autonomia della ricerca.

A tal fine, tuttavia, per prima cosa, credo sia opportuno riflettere sulla nozione di malattia. In letteratura sono disponibili molte definizioni di tale concetto, alcune anche molto distanti fra loro[1]. Queste discussioni, però, sembrano in parte viziate da un equivoco di fondo, cioè dal presupposto che la malattia sia qualcosa – come ad esempio la Tour Eiffel – che va descritta nella sua effettiva realtà. Penso di procedere in modo diverso, cioè stabilirò in maniera parzialmente convenzionale che cosa intendo con il termine “malattia”, in modo che ciò che cade sotto quella definizione sarà l’oggetto del nostro discorso. Questo non esclude che ci siano altre forme di malattia, che meriterebbero la nostra attenzione[2].

Per malattia intendo[3]:

il fatto che qualcuno – che chiameremo “medico” – riconosce a qualcun’altro – che chiameremo “paziente” – un disagio (presente o futuro). Inoltre il medico deve essere convinto che il malfunzionamento del corpo del paziente sia condizione necessaria[4] affinché ci sia il disagio in questione[5].

Ogni termine di questa proposta merita un po’ di chiarimenti. Un disagio è un’emozione negativa; tuttavia, affinché si abbia malattia, tale disagio deve essere riconosciuto da qualcun’altro, altrimenti abbiamo a che fare con quella che potremmo chiamare semplice “sofferenza”. Il paziente dunque deve in un qualche modo esprimere disagio, o facendo o non facendo, o dicendo o non dicendo. Inoltre un medico deve attribuire un disagio al paziente. In questo senso allargato, non solo “paziente” è una qualsiasi persona a cui viene ascritto un malessere, ma “medico” è, in generale, chiunque ascriva il malessere, anche se non è laureato in medicina. Notiamo che il disagio può anche non esserci, il punto decisivo è che tale disagio sia attribuito. Inoltre non è necessario che il paziente riconosca il proprio disagio.

In pratica, a seconda che il disagio ci sia o meno e che il paziente ne sia o meno consapevole ci sono diverse situazioni possibili. Se poi prendiamo in considerazione la terza variabile dicotomica del riconoscimento o meno di tale disagio da parte di un medico, abbiamo un numero ancora maggiore di casi, alcuni dei quali di mera sofferenza senza malattia.

1. C’è il disagio, il paziente ne è consapevole e tale disagio viene riconosciuto da un medico. Questo è il caso più comune, che potremmo chiamare della “malattia normale”. Tizio si reca da Caio, il suo medico di base, ad esempio, lamentando un dolore al collo. Caio gli diagnostica un’artrite cervicale.

2. C’è il disagio, il paziente ne è consapevole e tale disagio non viene riconosciuto. Questo è il caso di una mancata diagnosi. Purtroppo non del tutto rara. Essa può avere diverse forme. In primo luogo, il medico per incuria o cattiva volontà non dà retta al paziente. In secondo luogo, il medico per ignoranza non si rende conto della situazione.

3. C’è il disagio, il paziente non ne è consapevole, ma viene riconosciuto da un medico. Ad esempio una depressione diagnosticata da uno psichiatra, ma non accettata dal paziente. Oppure quando facciamo gli esami del sangue solo per controllo e scopriamo il colesterolo alto[6]. Quest’ultimo caso, estremamente comune da quando sono entrati in uso i controlli clinici, merita una breve discussione. Infatti, verrebbe da dire che il disagio è soggettivo, mentre il colesterolo può essere alto senza che il paziente se ne renda conto. La centralità del punto di vista del paziente nella definizione della nozione di malattia è stata reintrodotta nel dibattito contemporaneo dal saggio fondamentale di Canguilhem, Il normale e il patologico, 1943. Il grande storico e filosofo della medicina esamina proprio questo punto (pp. 66-67). Egli nota che – e qui sentiamo l’influenza della fenomenologia di Husserl – nulla è nella scienza che prima non sia stato nella coscienza. Nella fattispecie, perché oggi il medico che trova la colesterolemia alta a un paziente gli attribuisce una malattia, anche se non c’è ancora disagio dal punto di vista soggettivo? Perché l’esperienza passata ha mostrato che prima o poi un paziente con la colesterolemia alta, se non viene curato, è molto probabile che subisca un disagio anche soggettivamente. Potremmo chiamare queste le “malattie medicali”.

4. C’è il disagio, il paziente non ne è consapevole e nessun medico lo riconosce. Ad esempio una depressione non diagnosticata, né accettata dal paziente, oppure una colesterolemia alta non diagnosticata. Questa situazione non è di malattia nel senso indicato sopra, bensì quella che potremmo chiamare delle “malattie in potenza”. Potremmo dire che i casi 2. e 4. sono di mera sofferenza, cioè senza il riconoscimento della malattia da parte del medico.

5. Non c’è il disagio, il paziente non ne è consapevole e nessuno attribuisce disagio al paziente. Quest’ultimo cessa quindi di essere paziente, per diventare una persona sana.

6. Data la nostra definizione di disagio, non è possibile che un paziente sia consapevole di un disagio senza provarlo. Eventualmente un paziente può percepire un’emozione negativa collocandola rispetto alla propria corporeità in modo errato –sente male a un dente, mentre quello malato e un altro – deve comunque esserci un disagio, affinché il soggetto lo colga. E’ invece possibile, come abbiamo visto, che un paziente senta un disagio senza rendersene conto. E’ inoltre possibile che un paziente finga un disagio che poi viene riconosciuto da un medico. E’ un fenomeno molto comune, che va dalla cosiddetta “influenza diplomatica” al “mettersi in malattia” senza stare effettivamente male. Come variante dell’ultimo caso può accadere che la finta malattia non venga riconosciuta dal medico. Ovvero il finto paziente viene smascherato.

7. Non c’è il disagio, il paziente non ne è consapevole, ciò malgrado qualcuno attribuisce un disagio al paziente. E’ questo un caso non del tutto raro di malattia indotta, che si verifica in una persona che subisce fortemente l’influenza di un’altra; ad esempio, tra figlio e genitore.

La nostra discussione, d’ora in poi, riguarderà soprattutto le malattie normali e medicali. Entrambe le categorie meriterebbero un ampio discorso a parte, che non dovrebbe mai perdere di vista la soggettività del paziente.

Nella seconda parte della nostra definizione, diciamo che, affinché ci sia malattia, il medico deve essere convinto che il malfunzionamento del corpo del paziente sia condizione necessaria affinché ci sia il disagio in questione. E’ chiaro che, se non introducessimo questa clausola anche il fatto che Tizio si lamenta con Caio perché la fidanzata lo ha lasciato sarebbe una malattia. Il disagio, dunque, affinché sia malattia, deve essere legato al corpo del paziente.

Anche in questo caso, come in precedenza, l’associazione del disagio a una parte del corpo del paziente può essere accompagnata o meno dalla consapevolezza di quest’ultimo: nel primo caso avremo malattie normali, nel secondo malattie medicali. Adesso, tuttavia, occorre chiarire, almeno in parte, che cosa significhi l’espressione “il medico deve essere convinto che il malfunzionamento del corpo del paziente sia condizione necessaria affinché ci sia il disagio in questione”. Innanzitutto notiamo che, affinché ci sia malattia, ci deve essere riconoscimento del fatto che il corpo del paziente sia coinvolto. Il fatto che il paziente lamenti un disagio che egli colloca o attribuisce a una parte del proprio corpo non è ancora malattia. Così come nella prima parte della definizione avevamo visto che il medico doveva attribuire un disagio al paziente, qui sempre il medico deve essere anche convinto che il corpo del paziente sia un fattore causale decisivo in tale disagio. Sussiste però una differenza importante rispetto al caso precedente. Prima avevamo visto che il medico attribuiva uno stato mentale al paziente, adesso invece il medico attribuisce uno stato fisico al paziente, che dovrebbe essere condizione necessaria di quello mentale.

In secondo luogo, è sufficiente che il medico sia convinto che sussista il nesso causale o meglio che egli formuli questa ipotesi e agisca in conseguenza. Magari il paziente soffre per tutt’altri motivi e non per un malfunzionamento del suo corpo, ma la malattia è sancita dall’ipotesi del medico.

In terzo luogo, il malfunzionamento del corpo del paziente non è condizione sufficiente affinché egli percepisca il disagio, ma solo condizione necessaria. Ovvero, se il corpo del paziente funzionasse in modo corretto, il paziente di sicuro non percepirebbe quel disagio, mentre se sussiste il malfunzionamento non è detto che il paziente percepisca il disagio. Potrebbe, infatti, non esserne consapevole.

Infine il punto più delicato, cioè l’uso di un concetto normativo come quello di “malfunzionamento”. Di nuovo è stato Canguilhem che, dopo il tentativo ottocentesco di ricondurre il patologico nell’ambito del puramente scientifico (Claude Bernard), ha notato che non è possibile parlare di malattia senza una qualche nozione valoriale[7]. E’ in effetti vero che un corpo malato segue esattamente le stesse leggi della fisica, della chimica e della biologia di un corpo sano, per cui, come vedremo meglio fra poco, le scienze di base giocano un ruolo decisivo in medicina. Tuttavia proprio per questo motivo senza un qualche modello di riferimento rispetto al quale commisurare il corpo malato non sarebbe possibile individuare l’ambito della malattia. Per convincerci di ciò, eseguiamo questo semplice esperimento mentale: eliminiamo nella seconda parte della definizione precedente il termine normativo “malfunzionamento”; allora ne deriverebbe “il medico deve essere convinto che il corpo del paziente sia condizione necessaria affinché ci sia il disagio in questione”. Se questa fosse la definizione della nozione di malattia, ne seguirebbe che qualsiasi medico anche solo parzialmente materialista – cioè che crede che non si possa avere sofferenza individuale senza il corpo – farebbe sì che una qualsiasi sofferenza del paziente – ad esempio quella dovuta al fatto che l’Inter e non il Milan ha vinto il campionato – sarebbe una malattia. Egli infatti sarebbe convinto che senza il cervello del paziente, che soffre perché l’Inter ha vinto il campionato, tale disagio non sussisterebbe. Dunque dobbiamo avvalerci della nozione di “malfunzionamento”.

Si potrebbe tentare di definire il concetto di malattia facendo riferimento non tanto alle convinzioni del medico, quanto a quelle del paziente. Allora la seconda parte della nostra definizione potrebbe suonare così “inoltre il paziente deve percepire il disagio come connesso a una parte del suo corpo”. A parte il fatto che sembra più naturale definire la malattia come un concetto relazionale che implica sia un medico che un paziente, resta il fatto che, senza accettare nella sua integrità la teoria delle emozioni di James e Lange[8], è difficile sostenere che esistano emozioni del tutto disincarnate. Anche quando soffriamo per un lutto o per un insuccesso il nostro corpo, benché in modo più indiretto, sembra essere coinvolto. Dunque, data questa definizione, ogni disagio risulterebbe riconducibile all’ambito della malattia. Per queste ragioni è necessario introdurre un elemento normativo nella definizione di malattia.

Detto questo dobbiamo però indicare, almeno a grandi linee, che cosa intendiamo con “malfunzionamento del corpo del paziente”. Secondo Boorse (1975, p. 57) il malfunzionamento si definisce rispetto a un funzionamento normale dell’organo, dove “normale” significa funzionale rispetto agli scopi generali dell’organismo. Questi ultimi vanno ricondotti agli scopi apicali degli esseri viventi, cioè la sopravvivenza e la riproduzione. E’ facile vedere che questa definizione di malfunzionamento inserisce un elemento sostanzialmente estraneo al benessere dell’individuo, cioè la sopravvivenza della specie, che porta con sé una messe di paradossi. Ad esempio, è noto[9] che la talassemia è stata spesso adattativamente vincente nelle zone malariche, perché il globulo rosso malato è meno ospitale per il plasmodio inoculato dalla zanzara anofele. Sembra quindi che in zona malarica il globulo rosso talassemico funziona meglio di quello sano rispetto allo scopo generale dell’organismo di sopravvivere e riprodursi. Per cui, secondo la definizione di Boorse, la talassemia non dovrebbe essere una malattia, visto che garantisce maggiormente la sopravvivenza della specie. Peccato che essa provoca osteoporosi e quindi gravi disagi per il portatore di questa malformazione dei globuli rossi. Il punto è che lo scopo di un organismo come quello umano, con una vita psicologica così ricca e complessa, non può essere definito oggettivamente, ma deve necessariamente richiamarsi a elementi soggettivi.

Sempre seguendo le riflessioni di Canguilhem, possiamo dire che:

una parte del corpo di un paziente funziona male quando ci sono buone ragioni per ritenere che il suo stato fisico è condizione sufficiente affinché il paziente provi presentemente o in futuro con buona probabilità un disagio.

Si faccia attenzione che in questa definizione abbiamo a che fare non più con una condizione necessaria, come in quella precedente, ma con una condizione sufficiente. Ovvero lo stato fisico dell’organo deve essere condizione sufficiente per il disagio (presente o futuro) del paziente. In altre parole, di nuovo, è il paziente stesso che in ultima istanza fornisce il criterio per distinguere un buon funzionamento da un mal funzionamento di una parte del suo corpo, e non un qualche principio estrinseco come la sopravvivenza della specie. Il paziente, s’intende, nella misura in cui il medico gli riconosce il disagio.

Occorre anche riflettere sulla problematicità del nesso fra uno stato fisico dell’organo e un disagio psichico del paziente. Nonostante le trionfalistiche affermazioni di molti scienziati[10], oggi non possediamo ancora una vera e propria scienza psico-fisica, cioè una spiegazione scientifica che metta adeguatamente in connessione stati fisici e stati mentali. Per quanto riguarda i disagi fisici, però, la situazione è molto migliore. Se uno si taglia il polpastrello, percepisce un acuto dolore che è possibile localizzare nello spazio fisico con una certa precisione e tale zona coincide più o meno con la collocazione delle terminazioni nervose nociocettive che sono state stimolate dal taglio. Per molte altre forme di malessere è possibile mettere a punto simili ricostruzioni, si pensi al mal di gola e alle placche o al mal di pancia e alla colite. Dunque esiste una vera e propria scienza psico-fisica del dolore – parziale e incompleta – della quale il medico si avvale quotidianamente nel suo rapporto con il paziente. E’ in base a queste cognizioni che il medico può stabilire se un certo stato fisico del corpo del paziente dia origine o darà origine a un disagio.

E’ utile infine una breve digressione su un problema importante della sanità contemporanea. Se un medico attribuisce a un paziente un disagio, senza però ritenere che il malfunzionamento del suo corpo ne sia la condizione necessaria, allora egli non riconosce il malessere del paziente. A questo caso può essere ricondotto l’ampio fenomeno delle cosiddette “malattie psicosomatiche” o “disturbi funzionali”, che normalmente vengono trascurati dai medici e che sono la manna di ogni specie di ciarlatani. Alla base di questa situazione credo si trovi un fraintendimento. L’errore di valutazione sta in buona parte nell’errata interpretazione del termine “malfunzionamento”, che abbiamo già discusso. E’ chiaro che se lo intendiamo come danno di un organo che può portare a mettere in discussione la conservazione della specie come scopo apicale, molti disturbi soggettivi non solo non mettono in pericolo la vita del paziente, ma anzi addirittura la preservano, in quanto lo costringono a una serie di comportamenti di evitamento all’insegna della prudenza e della moderazione. Tuttavia il paziente sta male, a volte in modo da mettere in discussione gravemente la qualità della sua vita. L’abbiamo già visto, il carattere normativo della definizione della malattia non va misurato in modo estrinseco, ma in relazione al vissuto del paziente. Non c’è dubbio che i cosiddetti disturbi funzionali hanno un’origine fisiologica, anche se difficile da determinare, e per lo più sostanzialmente innocua rispetto al pericolo di vita dell’individuo. Resta il fatto che, se il medico intendesse correttamente la normatività implicita nella nozione di malattia, sarebbe costretto a riconoscerli come malattia a pieno titolo. E’ importante non confondere la nozione oggettiva di “malfunzionamento” con quella soggettiva, l’unica effettivamente rilevante per la malattia.

La struttura epistemologica della medicina

Non potevamo affrontare il difficile problema della struttura epistemologica della medicina senza prima aver definito, almeno in via provvisoria, che cosa sono le malattie. Abbiamo visto che non è possibile parlare di malattie in assenza di una relazione fra medico e paziente e che il medico non può non prendere in considerazione il punto di vista del paziente.

Per l’autore di Antica medicina (440-420 a. C.)[11] la medicina nasce dalla constatazione che agli uomini malati non giova lo stesso regime[12] che agli uomini sani. Ma è solo con Ibn Sina[13] che troviamo una definizione che può essere ancora pregnante per noi; la medicina (tibb) è l’ “arte di conservare la salute ed eventualmente guarire la malattia sopravvenuta nel corpo”[14]. Riprendendo Avicenna, allora, possiamo dire che

la medicina è la disciplina che aiuta gli uomini a conservare la salute e guarire dalla malattia.

Anche questa definizione necessita di alcuni chiarimenti. Della malattia abbiamo già parlato ampiamente. La salute è semplicemente l’assenza di malattia e di sofferenza, ovvero il caso 5. della classificazione precedente[15]. Occorre inoltre notare che, per avere salute, non deve esserci né sofferenza né malattia in potenza, cioè non è sufficiente che il medico non attribuisca il disagio al paziente, ma tale disagio non deve esserci.

Detto questo dobbiamo ora indagare il significato del termine “disciplina” che abbiamo introdotto. A tal fine può essere utile una breve digressione storica. Come ha notato il grande studioso della medicina antica Jouanna (1974), nello scritto ippocratico Malattie II[16], sussiste una differenza fondamentale fra alcuni capitoli, che sono una mera descrizione dei sintomi e delle terapie, e altri che, invece, contengono anche quella che, con termine moderno, potremmo chiamare un’eziologia della malattia, basata sulla teoria dei quattro umori (flegma, bile, bile nera e sangue), poi codificata in modo esplicito da Polibo in un altro scritto del Corpus, cioè Natura dell’uomo[17]. Parallelamente in La malattia sacra[18] viene sostanzialmente negata l’origine divina delle malattie. In altre parole, con questi scritti la medicina cessa di essere una pratica basata sull’osservazione dei sintomi e sulla somministrazione delle terapie, per diventare, almeno in parte, un’attività guidata da una possibile spiegazione di come la malattia è sorta nel corpo del paziente.

A tal proposito appare decisiva la presa di posizione metodologica all’inizio di Sul regime delle malattie acute:

Coloro che scrissero quelle che sono dette Sentenze cnidie, quali sono le cose che provano i pazienti in ciascuno dei morbi, lo descrissero correttamente e quali erano gli esiti di alcuni di essi; e fin qui, anche un non medico sarebbe in grado di scrivere correttamente, se si informasse bene presso ciascuno dei pazienti di quali sono le cose che prova. Ma tutte quelle cognizioni ulteriori che il medico deve acquisire senza che glielo dica il paziente, molte di queste vi sono tralasciate, pur essendo, diverse nei diversi casi, alcune anche di gran momento per l’interpretazione dei sintomi.[19]

In pratica il medico non deve solo ascoltare i discorsi del paziente, ma deve anche cercare nel suo corpo le manifestazioni della malattia. Tale ricerca lo porterà a formulare ipotesi sulle cause naturali e non divine della malattia[20]. Questo significa che la medicina non è solo una pratica, ma che essa presuppone anche una teoria. La teoria che può essere importante per conservare la salute o ottenere la guarigione sarà un modello della struttura e del funzionamento del corpo umano. In questo senso, rispetto alle semplici e approssimative anatomia e fisiologia antiche, nel tardo Rinascimento, con Harvey e Vesalio, si ricomincia una considerazione più attenta, che porterà nei secoli successivi a una conoscenza sempre più approfondita e quindi a terapie sempre migliori.

Dopo aver compreso l’importanza per la medicina di una scienza del corpo umano in generale – l’anatomia e la fisiologia – dobbiamo chiederci quale sia il rapporto fra queste discipline e la pratica medica.

Consideriamo il seguente tipo di enunciati:

a) Ogni volta che succede A, in seguito il paziente guarisce

Dove A è un evento osservabile, cioè, in generale, è un intervento del medico. Questo è un enunciato universale (“ogni volta che”), che descrive un insieme di situazioni. In prima approssimazione si potrebbe dire che la medicina è costituita da un sistema di enunciati di questo tipo. Ma la questione non è così semplice.

In primo luogo, ci sono due generi di enunciati del tipo a): quelli che semplicemente riassumono la nostra esperienza del passato (generalizzazioni) e quelli che, in conseguenza del fatto che conosciamo, almeno a grandi linee, le ragioni per cui A porta la guarigione, hanno anche un certo fondamento scientifico (leggi)[21]. A partire dai semplici modelli ippocratici, la medicina ha tentato di trasformare le mere generalizzazioni in vere e proprie leggi. Quando questo è possibile, il carattere di A è specificato molto meglio, in quanto conosciamo l’eziologia della malattia. Dobbiamo però stare attenti al fatto che un’eziologia errata può portare più danni che vantaggi. In questo senso è stato decisivo il forte richiamo all’esperienza di Claude Bernard (1865), che ai nostri occhi può sembrare eccessivamente empiristico, ma che va messo in riferimento al contesto in cui egli operava, cioè quello in cui Tolstoi, ad esempio, spesso nei suoi romanzi racconta il decorso di una malattia con parole del tipo “e nonostante le cure dei medici Tal dei Tali guarì”. Non solo, il medico usa molto spesso generalizzazioni, ottenendo ottimi risultati, senza conoscere adeguatamente l’eziologia della malattia. Dunque la medicina non è un sistema di leggi, ma una struttura in cui le generalizzazioni giocano un ruolo molto ampio.

Alcuni[22] hanno sostenuto che, essendo lo scopo della medicina la guarigione o la conservazione della salute, essa non è una scienza ma una pratica. In realtà a partire almeno da Ippocrate, ma probabilmente anche prima, i medici si sono formati anche sui libri, dove hanno imparato i precetti a cui ispirare i loro interventi. E tali precetti costituiscono una teoria, a volte addirittura una teoria scientificamente fondata. Tuttavia, come è ben noto, i medici non si formano solamente sui libri, dunque la medicina non sembra essere una disciplina solo teorica. Dobbiamo esaminare con un po’ di cura in che cosa consista questo “saper fare” del medico.

A partire dall’andare in bicicletta fino all’eseguire un’operazione a cuore aperto, sappiamo bene che esistono molte attività che non sono facilmente esprimibili come conoscenze enunciative del tipo della a). A tal proposito, Gilbert Ryle[23] ha distinto due tipi di conoscenza, che ha chiamato, rispettivamente, “conoscenza che” (knowledge that) e “conoscenza come” (knowledge how). La prima è quella che esprimiamo in enunciati come “Anna sa che i pinguini vivono al Polo Sud”, mentre la seconda in enunciati del tipo “Anna sa andare in bicicletta”. Ryle sostiene che la “conoscenza come” è un tipo particolare di conoscenza che non può essere ricondotto alla “conoscenza che”. D’acchito si ha la sensazione che il sapere del medico, a parte un po’ di formazione di base, sia costituito in gran parte di “conoscenze come”, che non possono essere trovate scritte nei libri, ma che vanno apprese affiancando chi la possiede già e imitandone l’esempio.

Recentemente però Jason Stanley and Timothy Williamson (2001) hanno mostrato in modo convincente che l’irriducibilità della “conoscenza come” alla “conoscenza che” non è sostenibile. Si pensi all’esempio “Anna sa andare in bicicletta” e si consideri l’analogia fra questo enunciato e quello del tipo “Anna sa che suo fratello maggiore Giovanni sa andare in bicicletta” dove il primo “sa” di quest’ultima affermazione esprime senz’altro una “conoscenza che”. Se Anna sa che suo fratello maggiore Giovanni sa andare in bicicletta è una “conoscenza che”, allora anche il fatto che Anna sa andare in bicicletta è in fondo esprimibile come una “conoscenza che”. Se Stanley e Williamson hanno ragione, allora sembrerebbe che non si possa più dire sensatamente che la medicina, oltre che un sistema di “conoscenze che” è anche, e forse soprattutto, un sistema di “conoscenze come”. In realtà i due autori, da filosofi votati all’analisi a priori, dimenticano un punto essenziale: per quanto sia tedioso e complicato, esprimere il sapere andare in bicicletta come “conoscenza che” è ancora praticamente possibile, mentre l’esprimere in termini di “conoscenza che” molte altre attività umane complesse, come ad esempio buona parte della medicina, è un compito di fatto inane e irrealizzabile. Per questa ragione la medicina, così come molte altre attività umane, benché abbia una struttura teorica, viene insegnata e appresa dall’allievo mediante l’imitazione di esempi paradigmatici eseguiti dal maestro[24].

Portate a termine queste considerazioni, risulterebbe ancora che la medicina, per quanto di fatto sia in buona parte una “conoscenza come”, in linea di principio è una “conoscenza che” e quindi una teoria. Ci aspettano tuttavia ulteriori complicazioni.

Secondo la classica definizione proposta da Platone nel Teeteto, e ripresa ampiamente nella filosofia contemporanea, “conoscenza” è una credenza vera e giustificata. Ovvero, se Tizio crede che la Terra abbia forma sferica, questa è una credenza vera, ma non è detto che sia giustificata, per cui non è ancora una conoscenza. Se però Tizio ha osservato come scompaiono le navi allontanandosi in mare ed è al corrente di altri motivi che giustificano la sua credenza, allora si può dire che egli è in possesso di una conoscenza. Se la maggior parte dei precetti della medicina, come abbiamo già detto, non si basa su una vera e propria giustificazione, ma solo su un resoconto statistico, allora non possiamo dire che quella parte della medicina sia una vera e propria teoria[25]. Dunque la medicina è una scienza nel senso pieno del termine solo in minima parte; per lo più si tratta di un’esperienza, come giustamente sosteneva Claude Bernard[26].

Ma i problemi non sono ancora finiti, dobbiamo infatti affrontare un‘ulteriore delicata questione.

Siamo arrivati alla conclusione provvisoria secondo cui la medicina è rappresentabile in modo un po’ metaforico con una tripla áL,P,Kñ: in primo luogo, un insieme di enunciati generali fondati su una effettiva spiegazione causale, che possiamo chiamare “L”; in secondo luogo un insieme di precetti, che hanno solo una giustificazione statistica, che possiamo chiamare “P”; in terzo luogo un insieme di “conoscenze come”, che, anche se in linea di principio sarebbero rappresentabili come “conoscenze che”, di fatto sono irriducibili, che possiamo chiamare “K[27]. Resta però il fatto che il compito del medico non è tanto quello di acquisire questi tre tipi di competenze, quanto quello di applicarli guarendo il singolo malato o preservando la salute del singolo sano[28]. Si potrebbe pensare che il terzo elemento, le “conoscenze come” K, abbia già un carattere individuale, per cui sarebbe l’acquisizione di esso il fine ultimo della medicina. Tuttavia non è così, perché K ha ancora carattere generale; non ci deve ingannare il fatto che esso venga acquisito per via paradigmatica; i paradigmi, infatti, benché casi singoli, hanno però un valore esemplare e perciò rimandano a una certa generalità. Ne segue che la tripla áL,P,Kñ di per sé non è sufficiente a esaurire le procedure della medicina.

Se la medicina fosse costituita principalmente di enunciati di tipo a), cioè di leggi e precetti, forse il passaggio dalla teoria alla pratica – dalle discipline biomediche a quelle cliniche[29] – sarebbe indolore, cioè il cosiddetto hiatus theoreticus[30] sarebbe facilmente colmabile. Infatti sarebbe sufficiente una “sussunzione” del caso singolo all’insieme delle regole generali. Il problema è che una buona parte delle nostre conoscenze mediche è sotto forma di “conoscenze come” (K), che non possono essere espresse esplicitamente con facilità. Dunque occorre un quarto tipo di competenza, che, richiamandoci a Kant, 1790, potremmo chiamare la “capacità di giudizio riflettente”, cioè la capacità di ricondurre il caso singolo a uno dei paradigmi appresi – anche se non si adatta del tutto – senza perderne la specificità. Possiamo chiamare questo quarto elemento il fattore “U[31]. Anch’esso è una “conoscenza come”[32], ma non di tipo paradigmatico, come “K”, bensì applicativo. Si può anche dire che la parte della medicina riconducibile alla nozione di “conoscenza come” è divisibile in due sezioni: l’insieme dei paradigmi “K” e la capacità di ricondurre il caso singolo al paradigma corretto, senza perderne la specificità “U”. Dunque, in conclusione ci troviamo di fronte a una quadrupla áL,P,K,Uñ, che sostituisce la tripla delineata in precedenza.

Detto questo, è difficile sottrarsi alla tentazione di notare l’analogia fra questa struttura epistemologica e quella che Max Weber (1922) ha messo in luce per le scienze storico-sociali. Come già aveva notato Windelband, 1894, lo scopo di tali discipline è la conoscenza dell’individuo (scienze idiografiche), mentre quello della fisica, della chimica ecc. è la scoperta di leggi (scienze nomotetiche). Weber però fa notare che nell’infinita complessità dell’individuo, le scienze storico-sociali mettono in luce solo alcuni aspetti causalmente rilevanti, che vengono identificati mediante astrazioni, che egli chiama “tipi ideali” (analoghi a quelli che noi abbiamo chiamato paradigmi). A differenza del comportamento dei singoli, che è eccessivamente complesso, tali tipi ideali sono guidati da leggi o regole generali, le quali possono essere utili per ritrovare nell’individuo i fattori rilevanti rispetto al problema che ci si è posti. L’analogia con il caso della medicina è evidente, per cui, in un certo senso, benché le leggi della medicina “L” facciano parte della scienza naturale, il resto della struttura è più simile a quella di una scienza storico-sociale. Si potrebbe dire che la medicina è una sorta di albero, le cui radici sono nella scienza naturale (L), il tronco è costituito dall’ampia precettistica empiricamente fondata (P), mentre le fronde corrispondono all’immenso ambito delle “conoscenze come” (K,U). Infine la linfa vitale della medicina non proviene solo dalla scienza nelle radici, ma anche dalla luce solare, che potrebbe rappresentare la salute dell’uomo, verso cui tutta la struttura tende.

Occorre ribadire che, tenendo presente le considerazioni del paragrafo precedente, la salute non è tanto e solo un fatto oggettivo, ma possiede anche un aspetto soggettivo, che tutti e quattro gli elementi che costituiscono la medicina devono sempre tenere in considerazione.

La ricerca medica

Dopo aver delineato nel paragrafo precedente la struttura della medicina come disciplina, è possibile ora individuare in che cosa consista la ricerca medica. Per prima cosa, sembra abbastanza evidente che non sia possibile realizzare una ricerca specifica in relazione alle conoscenze di tipo U, poiché di fatto si tratta di applicazione cliniche delle conoscenze di tipo K. Come giustamente ha notato Nederbragt, 2000, questo tipo di conoscenze non ha carattere accumulativo, come le altre, ma è di tipo competitivo, cioè il medico deve prendere decisioni sul singolo caso, tenendo conto non solo degli aspetti puramente scientifici, ma anche di quelli morali, economici e psicologici. Tali istanze sono infatti spesso in competizione fra loro. Si pensi, ad esempio, al caso in cui un paziente con prognosi molto grave, avrebbe una probabilità molto scarsa di sopravvivenza, se fosse sottoposto a una cura estremamente costosa, che, se la struttura (pubblica) somministrasse sistematicamente in casi di quel tipo, avrebbe un’emorragia finanziaria tale che non le permetterebbe di curare con successo altri pazienti meno gravi. In una situazione del genere il medico deve valutare rapidamente le probabilità di sopravvivenza del malato, al fine di stabilire se il fattore economico sia o meno più importante di quello puramente medico.

Molto comune è, invece, la ricerca di tipo K; ragione per cui i ricercatori in medicina sono così prolifici. Infatti spesso basta la ricerca su pochi casi di una malattia per pubblicare un breve resoconto, che può essere utile ai colleghi che si trovano davanti a casi analoghi.

Tuttavia la ricerca medica nel senso pieno del termine si pratica soprattutto rispetto alle “conoscenze che” di tipo L e P. Notiamo innanzitutto con Canguilhem, pp. 170ss., che l’anatomia e la fisiologia, pur essendo scienze di base, in un certo senso, non fanno parte a pieno titolo della biologia[33], in quanto sono nate dalle esigenze del malato. Se da un lato, infatti, la biologia indaga gli esseri viventi in generale in tutti i loro aspetti, per contro le scienze biomediche studiano il corpo umano soffermandosi soprattutto su quegli aspetti che le malattie hanno reso significativi. Sappiamo bene che l’attività scientifica in generale può essere interpretata anche come la produzione di modelli[34] e che “modello”, in questo caso, significa “rappresentazione semplificata della realtà”. Inoltre “rappresentazione semplificata” vuol dire che, nel mettere a punto il modello, si trascurano molteplici aspetti dell’oggetto che si vuole indagare. La domanda diventa allora: quali sono gli aspetti importanti della realtà che si vogliono rappresentare nel modello e quali invece quelli che si vogliono tralasciare? Questa domanda è tanto più importante quando si vuole investigare un oggetto immensamente complesso come il corpo umano. Bene, la risposta dell’anatomia e della fisiologia, che si sono sviluppate straordinariamente negli ultimi quattro secoli, è stata quella di concentrarsi soprattutto su quegli aspetti del corpo umano che sono rilevanti dal punto di vista della patologia; ovvero è stata soprattutto quest’ultima che ha diretto la costituzione dei modelli anatomici e fisiologici che sono stati messi a punto[35].

Questo per quanto riguarda la ricerca di base riconducibile alle conoscenze di tipo L. Per quanto concerne, invece, le conoscenze di tipo P occorre un’osservazione preliminare. In precedenza avevamo distinto fra le vere e proprie leggi, che non sono solo un riassunto dell’esperienza passata e i precetti, che, benché abbiano carattere generale, tuttavia non sono fondati su un’adeguata giustificazione. Tale distinzione – come tutte quelle filosofiche – non è una dicotomia, ma una bipolarità. Chiariamo questo punto con alcuni esempi. Noi sappiamo che molte piccole patologie spariscono con la somministrazione di farmaci placebo (1), ma non conosciamo il meccanismo che sta alla base di queste guarigioni. Per contro, conosciamo abbastanza bene le cause, i processi patologici e il funzionamento delle terapie antibiotiche implicati in alcune malattie infettive come ad esempio la tubercolosi (2). Conosciamo ancor meglio la struttura dell’emoglobina e i meccanismi di fissazione dell’ossigeno nei globuli rossi (3). Nel primo caso abbiamo a che fare con un mero precetto, cioè con una generalizzazione che funziona, ma che non è fondata su una vera e propria conoscenza; nel secondo con una via di mezzo fra una legge e un precetto, mentre l’ultima è un’autentica legge biomedica.

Rispetto a questa gradualità fra leggi e generalizzazioni, durante il processo di scoperta, si verifica una sorta di doppio movimento. Ovvero una regolarità osservata casualmente, e poi statisticamente confermata, sembra richiedere una giustificazione scientifica – oppure una causa comune (o un fattore che mette in ombra quello imputato[36]) che spieghi la correlazione – mentre le leggi scientifiche ispirano la ricerca di nuove regolarità. Ad esempio, è stata prima scoperta la correlazione statistica fra fumo e cancro e poi si è compreso il suo meccanismo; un discorso analogo vale per i vaccini, che erano già in uso da molto tempo quando Pasteur chiarì in parte il loro funzionamento. Questi sono casi in cui si è trovato un fondamento scientifico a un precetto. Viceversa, nella ricerca farmacologica, ad esempio, a partire dalla scoperta dei meccanismi di azione dei cannabinoli endogeni, si cerca di mettere a punto una nuova classe di sedativi e analgesici. Benché si conosca solo a grandi linee l’azione di tali nuovi possibili farmaci, nei prossimi anni, sulla base di una serie di test clinici, si verificherà in modo empirico la loro effettiva efficacia e innocuità[37].

L’autonomia del ricercatore

Negli articoli di giornale, in televisione, nei libri di filosofia si sente spesso parlare de “la scienza”[38], la quale sarebbe protagonista di nefande azioni, come quella imputatale da Martin Heidegger, 1976, p. 113, “Il sapere della scienza, che è obbligante nel suo ambito — cioè l’ambito degli oggetti — ha già annullato le cose molto prima che esplodesse la bomba atomica”. Mi sembra ragionevole sostenere che “la scienza” non ha potere causale, né, in un certo senso, la bomba atomica, poiché sono gli uomini che annientano e non le idee. Fra l’altro, Heidegger farebbe bene a non parlare di annientamento con il dito puntato, visto che il partito da lui sostenuto con un certo fervore – almeno per un periodo – ha annientato gratuitamente milioni di persone! Piuttosto, la domanda ben posta potrebbe essere: uomini educati alla pratica della scienza naturale, oppure una società nella quale le scienze naturali hanno un ruolo importante sono fattori che possono portare distruzione? Di certo le conseguenze tecnologiche della scienza, come la scoperta della fissione nucleare e la messa a punto della bomba atomica, potenziano le capacita distruttive dell’uomo. Non bisogna dimenticare però che la scoperta della fissione ha innanzitutto aumentato le nostre conoscenze della materia e che la bomba è stata messa a punto solo da un immenso progetto industriale e militare diretto dal Governo degli Stati Uniti e non dagli scienziati[39]. Inoltre molti studiosi coinvolti, come Bohr e Wigner, avevano sperimentato sulla propria pelle le nefandezze del nazismo e la paura che Hitler riuscisse a costruire la bomba non era infondata. Certo, scienziati come Paul Teller, il padre della bomba H, sembrano avere gravi responsabilità politiche, ma non si può generalizzare.

E’ vero che l’incremento delle nostre “conoscenze che” favorisce, soprattutto a partire dalla seconda meta dell’Ottocento[40], le nostre “conoscenze come”. Tuttavia é chiaro che non tutte le “conoscenze come” hanno potenzialità distruttive. Ci sono progetti di ricerca che hanno anche impliciti scopi militari. Ad esempio, l’immenso sforzo finanziario delle nazioni più ricche nel campo della fisica nucleare, benché non lo si dica esplicitamente, forse non ha solo motivazioni di carattere meramente conoscitivo. E’ chiaro che in queste ricerche il singolo scienziato è portatore di una responsabilità personale. Dunque prima di esaminare meglio il tema dell’autonomia della ricerca dobbiamo discutere la nozione di “responsabilità”.

Noi riteniamo una persona responsabile di una o più azioni quando abbiamo buone ragioni per credere che:

1. egli abbia agito senza costrizioni fisiche o psicologiche;

2. sia consapevole della sua/e azione/i.

Solo in questo caso ci troviamo nella condizione di biasimare o apprezzare un’azione. Si noti, è importante sottolineare che, accertata la responsabilità di Tizio nel compiere l’azione XYZ, noi condanniamo XYZ e non direttamente Tizio, che è senz’altro attore in numerose altre azioni.

Un’azione XYZ avrà senz’altro delle conseguenze. Tali conseguenze potranno essere vantaggiose o dannose per le persone coinvolte nella situazione (compreso Tizio). Per quanto riguarda tali vantaggi e danni si può distinguere: una funzione di utilità[41] oggettiva, cioè la distribuzione che potrebbe attribuire un attore onnisciente, quella ideale, cioè quella che potrebbe attribuire un uomo al meglio delle nostre conoscenze[42] e quella reale, cioè quella che Tizio attribuisce effettivamente. Dobbiamo inoltre distinguere fra la situazione cognitiva, sulle conseguenze di un’azione, al meglio delle conoscenze umanamente possibili[43] e quella effettiva. Chiamiamo la prima la situazione cognitiva ideale e la seconda reale dell’attore. Tale situazione cognitiva ha quasi sempre una componente di rischio, cioè l’insieme delle conseguenze dell’azione non è univocamente determinato, e di incertezza, tale insieme in parte non è neanche conosciuto, neppure nella situazione cognitiva ideale.

A questo punto possiamo sostenere che, premesso che Tizio sia responsabile dell’azione XYZ:

XYZ va condannata moralmente se la funzione di utilità ideale, tenuto conto degli elementi di rischio e di incertezza, possiede una utilità prevista[44] significativamente inferiore a quella di una o più alternative che Tizio avrebbe potuto scegliere.

Il computo danni/vantaggi che compare in questa definizione comporterebbe la necessità di mettere a punto una valutazione numerica di tali entità[45]. Non solo, andrebbe specificato in maniera più precisa che cosa si intende per “danno” e per “vantaggio”, cioè se semplicemente l’elusione o la soddisfazione di un desiderio, oppure la capacità di realizzare un progetto[46]. Non entreremo in questi problemi. Piuttosto notiamo un altro punto, cioè che una prospettiva meramente utilitarista – come quella delineata – va incontro a un difficile paradosso morale, cioè al fatto che in alcuni casi l’utilità complessiva potrebbe aumentare significativamente calpestando diritti elementari di un gruppo minoritario di persone. Per evitare questo occorre invocare una massimizzazione dell’utilità prevista che impedisca di scendere al di sotto di un minimo garantito per ogni individuo, oppure addirittura un principio di maximin[47] – come auspicato da John Rawls[48].

Dopo aver delineato brevemente questo quadro teorico, osserviamo che lo scienziato, nella ricerca medica, ha responsabilità morale soprattutto quando si muove nel campo che abbiamo chiamato P, cioè nella messa a punto di tecniche curative che funzionino effettivamente, senza troppo prestare attenzione ai fondamenti scientifici delle proprie scoperte. E’ chiaro che i risultati di questo tipo di ricerche hanno un immenso impatto potenziale sul benessere delle persone, per cui le scelte di chi lavora in questo settore, che per lo più sono prive di costrizioni e quindi portatrici di responsabilità, sono passibili di una valutazione morale nel senso appena descritto.

Ad esempio, mettere a punto una cura è spesso una procedura estremamente costosa, che richiede inoltre il lavoro delle menti migliori, per cui affermare che questo tipo di ricerche dovrebbe essere del tutto disinteressato è decisamente controintuivo. Le agenzie pubbliche e private, che si muovono in questo ambito, devono avere garanzie di utili significativi nel caso in cui ottenessero risultati rilevanti dal punto di vista terapeutico. Se così non fosse, nessuno si impegnerebbe seriamente in questo tipo di ricerca, e quindi sarebbe peggio per tutti. Per questa ragione occorre una copertura legislativa delle scoperte, mediante la procedura di deposito di brevetti, in modo che chiunque altro non possa immediatamente copiare l’idea e sfruttarla. Ovvero chi ha realizzato la scoperta deve essere premiato per l’impegno, l’intelligenza e il rischio che ha investito nell’impresa. Tuttavia a volte la durata dei brevetti farmaceutici è troppo lunga, cosicché i guadagni di chi li ha depositati va ben al di là di un ragionevole compenso per l’impegno investito e diventano invece delle vere e proprie sine cura che, da un lato, disincentivano ulteriori ricerche e dall’altro, lasciano morire di malattie quelle popolazioni che non si possono permettere i costi della cura tenuti artificialmente alti dalle leggi. Ci sono poi alcune malattie che sono troppo rare perché valga la pena investirci – nessuna casa farmaceutica investe seriamente in sindromi con meno di 300mila pazienti potenziali – per cui devono essere anche gli stati e i governi a promuovere la ricerca.

Dunque lo scienziato impegnato in questo tipo di ricerca è portatore di una responsabilità morale, che va discussa sulla base di criteri di utile collettivo, come quello delineato in precedenza. La sua autonomia sta nel fatto che le sue azioni responsabili nel campo della ricerca sono passibili di una valutazione morale basata su principi come quello appena enunciato. Nel momento in cui egli non prendesse in considerazione con sufficiente attenzione le possibili conseguenze del suo agire – ovvero la sua funzione di utilità reale fosse significativamente diversa da quella ideale a causa del fatto che la sua situazione cognitiva reale è significativamente diversa da quella ideale – egli non agirebbe con autonomia, ma si lascierebbe guidare da un mero comportamento istintivo. Se poi, pur consapevole delle conseguenze nefaste dei suoi comportamenti, li persegue ugualmente, allora siamo di fronte, non tanto a una mancanza di autonomia, ma a un cinismo spregiudicato, che purtroppo non è così raro in nessuna categoria di persone – e quindi neanche fra gli scienziati – e che non può che essere fortemente biasimato per i suoi stessi intenti e non tanto per mancanza di riflessione.

Riferimenti

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[1] Per una prima rassegna si veda Corbellini, 2003, pp. 235ss. Uno dei tentativi più recenti è Tengland, 2007. Alcuni, come Grmek, 1993, pp. 324-25, ritengono che sia impossibile trovare una definizione adeguata della nozione di malattia.

[2] In particolare restano sostanzialmente escluse le cosiddette malattie mentali.

[3] Non ci occupiamo qui del delicato problema di che cosa sia una singola malattia, ma solo del concetto di malattia in generale; per una prima introduzione all’altro argomento si veda Federspil e altri, 2008, pp. 93ss.

[4] Il concetto di causalità come condizione necessaria per la malattia è stato sottolineato con forza da Claude Bernard, 1865.

[5] Con riferimento alla terminologia introdotta da Nordenfelt, 1987, pp. 24-27, la prima parte della definizione ha carattere olistico, mentre la seconda ha carattere analitico.

[6] Ci sono poi le agnonosie dovute a danni cerebrali, come quei pazienti che sono ciechi e non se ne rendono conto, per cui provano a comportarsi normalmente provocando disastri.

[7] Sulla stessa linea si è mosso Boorse, 1975, 1977, con le sue proposte che hanno avuto un’influenza enorme nel dibattito.

[8] Tale teoria afferma che tutte le emozioni non sono altro che la percezione di cambiamenti del nostro corpo.

[9] Ad esempio, Cosmacini, 1997, pp. 42-43.

[10] Vedi, ad esempio, Christensen, Tommasi, 2006.

[11] Ippocrate, 400 a.C., p. 197.

[12] Diaites, alimentazione e stile di vita in genere.

[13] Avicenna (980-1037).

[14], Avicenna, 1000 d.C., pp. 18-19.

[15] Si tenga presente che l’OMS, nella sua famosa definizione di salute, afferma che essa non consiste solo nell’assenza della malattia, ma anche in uno stato di completo benessere. Questo è giusto nella misura in cui la salute è un bene sociale. Tuttavia qui ci occupiamo soprattutto della salute da un punto di vista medico.

[16] Ippocrate, 400 a.C., pp. 73ss.

[17] Polibo, 400 a.C.

[18] Ippocrate, 400 a.C., pp. 212ss.

[19] Ippocrate, 400 a.C., p. 111. Sul problema della possibile contrapposizione fra la scuola di Cnido e quella di Cos vedi l’introduzione di Di Benedetto a Ippocrate, 400 a.C.

[20] Si noti per inciso che uno dei problemi della medicina contemporanea, messo in luce nel saggio di Canguilhem, 1943, è proprio quello di aver smesso di ascoltare il paziente. E’ come se si fosse portata alle estreme conseguenze la medicina ippocratica.

[21] Su questa distinzione vedi, ad esempio, Fano, 2005, cap. 2. Si noti che la generalità delle leggi biomediche è più ristretta rispetto a quella delle leggi fisiche, tanto che giustamente Shaffner, 1993, pp. 97-98 la ha chiamata a “medio raggio”.

[22] Pellegrino, Thomasma, 1981.

[23] Ryle, 1949, cap. 2.

[24] In realtà, come ha mostrato efficacemente Giere, 1988, anche scienze teoriche come la fisica, vengono insegnate di fatto per esempi paradigmatici.

[25] In questo ambito di precettistica fondata statisticamente si colloca la cosiddetta “evidence-based-medicine”, che oggi sta prendendo sempre più piede; si veda Sackett, Richardson, Rosenberg e Haynes, 1998.

[26] Se avesse ragione Cornfield, 1954, che, basandosi su una concezione regolarista delle leggi scientifiche, sostiene che tutti gli enunciati della medicina non sono altro che generalizzazioni sull’esperienza passata, alcuni dei quali sembrano più affidabili solo perché sono basati su un’induzione più articolata, allora non si porrebbe il problema di una distinzione fra scienza ed esperienza.

[27] Dall’inglese “knowledge” (conoscenza).

[28] Addirittura Pellegrino, Thomasma, 1981, sostengono la sostanziale indipendenza della medicina dalle scienze, in quanto prassi legata all’individuo. Si tratta evidentemente di un punto di vista parziale e incompleto.

[29] Nederbragt, 2000.

[30] Paul, 1998.

[31] Dal termine kantiano “Urteilskraft” (capacità di giudizio).

[32] Nulla vieta che essa sia riconducibile in linea di principio a “conoscenza che”. Si vedano a tal proposito i tentativi di Paul Thagard. Molti materiali della sua ricerca sono disponibili al sito http://cogsci.uwaterloo.ca/Biographies/pault.html.

[33] Vengono infatti spesso denominate “scienze biomediche”.

[34] Per un’introduzione all’argomento si veda, ad esempio, Fano, Mezzacapa, 2006.

[35] Anche Nordin, 1996, separa la pratica medica dalla ricerca, tuttavia la seconda la distingue in scienza medica e tecnologia medica, sulla base del fatto che sia orientata verso la verità o verso l’utilità. Non mi sembra adeguato, poiché, come abbiamo detto, tutta la ricerca medica è condizionata dal problema della salute e della malattia. Tuttavia i risultati ottenuti in vista di un fine che non sia la mera verità possono ugualmente essere veri. Mi sembra che Nordin confonda fra quello che Reichenbach, 1938, pp. 7-8, chiama il “contesto della scoperta” e il “contesto della giustificazione”. Se Galileo indagava la traiettoria dei proiettili perché il Doge era interessato alle armi da fuoco e lo pagava per questo, la sua scoperta della legge di caduta dei gravi non ne viene falsificata.

[36] Ad esempio, l’enorme aumento di neoplasie negli ultimi anni e senza’altro dovuto in parte all’aumento dell’inquinamento, ma ancor di piu al fatto che con l’aumento della speranza di vita diventa piu facile contrare questa malattia.

[37] Per alcune informazioni si veda il sito http://www.molecularlab.it/news/view.asp?n=5423. Ringrazio Andrea Duranti che mi ha fornito questa informazione.

[38] Con l’articolo determinativo, come se fosse qualcosa di compatto e unitario, come, ad esempio, il monte Everest.

[39] Si veda al proposito Rhodes, 1990.

[40] Cioè da quando la collaborazione fra Rivoluzione scientifica e scienze naturali è diventata più stretta. Certo le figure di Bacone e soprattutto di Watt sono pionieristiche, pero solo con l’elettricità e l’industria chimica l’intreccio e diventato pervasivo. Sull’argomento si veda ad esempio Landes, 1969.

[41] Una funzione di utilità attribuisce a ogni possibile evento un certo valore, che dovrebbe valutarlo.

[42] Con un livello di indagine ragionevole dato il tipo di azione. E’ chiaro che non si può pretendere che, se Tizio prende l’ascensore, passi due giorni di tempo a controllare se sia tutto in ordine, anche se sarebbe possibile farlo.

[43] Si veda la nota precedente.

[44] La somma pesata dell’utilità attesa per le probabilità rispettive. Si veda Harsanyi, 1988.

[45] Che non necessariamente deve essere monetaria.

[46] Si veda a tal proposito il dibattito sull’utilitarismo in Sen e Williams, 1982.

[47] Cioè occorre massimizzare la condizione di chi sta peggio.

[48] Rawls, 1971. Che però incontra anche esso difficili paradossi. Si veda Harsanyi, 1988.

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4 commenti

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4 risposte a “L’AUTONOMIA DELLA RICERCA MEDICA

  1. Alfredo

    Questo è un post lunghissimo Vincenzo.
    Se trovo un’oretta di tempo per leggerlo, me ne vado a fare una bella passeggiata.
    Le ricerche mediche dicono che faccia bene camminare.

  2. Alessandro

    Ciao Enzo,
    Cerco di andare subito al dunque: Sulla tripla L,P,K come “rappresentazione metaforica” della medicina sono d’accordo, ma non su alcuni dettagli del loro rapporto, in modo particolare con “U”: (da questo esempio capisci subito chi sono):
    assumiamo che i seguenti siano enunciati di tipo causale e diamo per scontato
    che i nessi causali ci siano e non siano problematici (altrimenti “L” finirebbe con l’essere una parte di “P”)
    (L1) in condizioni normali, data una gastrite possiamo avere una conseguente gastralgia.
    (L2) in condizioni normali, data un’ulcera peptica possiamo avere una conseguente gastrite.
    (L3) in condizioni normali, una forte dose di anti-infiammatori può portare all’ulcera peptica.
    (L4) L’assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei inibiscono la sintesi di prostaglandine.
    (L5) In condizioni normali la sintesi di prostaglandine ha un’azione gastroprotettrice.
    (L6) I derivati degli acidi (salicilico, indlacetico, propionico ecc.), che sono anche i principi attivi dei farmaci anti infiammatori non steroidei, inibiscono l’enzima ciclo-ossigenasi (cox) con conseguente diminuzione di prostaglandine.
    (L7) (L8) …
    A parte L1 che è una ipotesi del medico che ipersemplifica il raporto tra “disagio” e “mal funzionamento” e che di fatto dovrebbe appartenere a “P” e non ad “L”, le altre leggi causali prese da sole o in gruppo sono inutili (mi piacerebbe utilizzare il termine “mute”) se non sono in relazione con K. Il passaggio dalla teoria alla pratica sarebbe, come dici, “indolore” se gli enunciati della medicina fossero tutti del tipo
    (a) Ogni volta che succede A, in seguito il paziente guarisce.
    Dove “ogni volta” non è una mera generalizzazione empirica ma una legge. Nel mio esempio faccio un passo indietro e dico:
    (b) Ogni volta che succede B, in seguito tizio si ammala. (ma credo che la situazione non cambi.)
    Come dici, e sono d’accordo, K ha carattere generale e ricondurlo a un caso specifico non è semplice, perciò ricorri a “U” che sta per “la capacità di giudizio riflettente” e cioè la capacità di ricondurre il caso singolo (o casi singoli) a uno o più paradigmi appresi (K).
    Secondo me “U” funziona anche per scegliere quali tra le leggi di (L) sono adeguate al caso singolo (o casi singoli), e questa “U” vale anche per “P” visto che altrimenti (e cioè senza U) potremmo confondere facilmente una frequenza relativa con una probabilità epistemica. (almeno credo).
    In somma “U” non mi sembra un elemento da aggiungere alla tripla, bensì assomiglia più ad una funzione che ci guida nella scelta delle (L) leggi adeguate, (P) statistiche adeguate, (K) paradigmi adeguati. Magari fosse finita qui… L,P,K per quanto le vogliamo tenere distinte sono intimamente legate: L, come ho detto prima sarebbe muto senza K (con le leggi prese da sole ci si fa poco); P sarebbe cieco senza L (rimarrebbero dati statistici indinstinti e non compresi) e K senza P e L sarebbe ciarlataneria o “rimedi della nonna”. (anche se funzionano non hanno dati e leggi a supporto. Un empirismo sbandato e non giustificato)
    Delirando un po’, un aiuto per rappresentarci questi rapporti lo possiamo trovare nel concetto matematico di morfismo. Forse più precisamente nella composizione di morfismi. (diciamo che serve per poter semplificare senza perdere la ricchezza i rapporti tra L,P e K).
    Questa rappresentazione ‘delirante’ mi è venuta in mente quando tentavo di far convivere i diversi tipi di rilevanza nella spiegazione scientifica per poter mantenere quel “di più” che c’è nel “perché” senza optare per una riduzione, (sussunzione sotto una o più leggi, al rinvenimento della causa efficiente, alla soddisfazione di uno stato epistemico del richiedente…) Il problema è che non è vero che questo “semplifica”; però, almeno rappresenta bene il casino e la complessità che c’è sotto. (in questo caso varrebbe anche per la definizione di una scienza empirica come la medicina – nel caso della spiegazione i fattori contestuali rendono la situazione più intricata – ma il fatto che appellarci alla composizione di morfismi si adatti alla rappresentazione di più casi (se accettata) mi lascia dubbioso e perplesso circa la sua efficacia.) penso che sia comunque migliore di dire è un’operazione olistica, complessa, o cose del genere.)

    Ovviamente scrivo tutto questo perché è una vendetta contro “a critical appraisal of comparative probability” che non sto capendo e mi rovina la mattinata…

    Ciao

  3. Finalmente Alfredo sei riuscito a farmi ridere di nuovo. Eri diventato un po’ ripetitivo! Sì Alessandro, la tua osservazione sembra centrata. Bisogna che ci penso con calma. Grazie.

  4. Cara Amica, Caro Amico,
    le emozioni di cui noi viviamo quotidianamente sono generate e influenzate dalle interazioni di neurotrasmettitori come la dopamina e la serotonina con il tramite delle sinapsi neuronali…
    insomma il nostro cervello è composto di particelle di materia;
    le nostre emozioni, le nostre percezioni e il nostro sentire sono materia, dunque noi siamo solo materia, siamo “pezzi di materia”, come dice Margherita Hack…
    Che ne pensi?
    laura tussi

    LA TEORIA DELLE EMOZIONI

    di Laura Tussi

    Non esiste una teoria scientifica per spiegare l’etiologia delle emozioni.
    Attualmente sussiste il superamento della falsa dicotomia tra ragione ed emozione. L’osservazione scientifica sull’evoluzione emozionale risulta scarsamente sistematica. La psicologia, in quanto apporto scientifico, vuole delineare una definizione operativa, una spiegazione sperimentale, con una verificabilità empirica rispetto al manifestarsi delle emozioni.
    Nel 1884 James, dopo il laboratorio di Wundt a Lipsia, definisce le emozioni come “il sentire” to feel,definendo una teoria periferica per l’emozione, quale meccanismo retroattivo dalla periferia dell’organismo, al sistema nervoso centrale. L’evento emotigeno genera risposte neurovegetative e modificazioni neurofisiologiche.

    Ipotesi sull’influenza degli stati emotivi

    Secondo Ekman, le espressioni facciali generano l’esperienza emotiva corrispettiva, rispetto ad un paradigma di induzione muscolare. Laird nel 1984 definisce la teoria dell’autopercezione, una mediazione cognitiva di tipo percettivo. Secondo la teoria vascolare dell’efferenza emotiva, il ritmo della respirazione e il raffreddamento della regione talamica influenzano gli stati emotivi.
    Damasio sostiene che Cartesio sia in errore quando afferma che la res extensa differisce dalla res cogitans, invece subentra una mentalizzazione del corpo e una somatizzazione della mente.
    Per la teoria centrale di Cannon, i centri di attivazione dei processi emotivi risiedono nella regione talamica.
    Secondo Duffy l’emozione coincide con l’ arousal simpatico per cui le emozioni danno risposte biologiche.
    L’amigdala, una ghiandola vicina al sistema limbico, è il computer della vita emotiva (Le Doux 1993), quale archivio della memoria emozionale come significato degli eventi, ed è l’interfaccia tra gli episodi e gli eventi ambientali e mentali e le risposte emotive.
    Schachter e Singer nel 1962 delineano il paradigma dell’attribuzione erronea, per cui se si attribuisce erroneamente l’attivazione fisiologica a cause neutre, non emotive, la propria esperienza emotiva risulta attenuata.
    Zillman con il paradigma del transfert di eccitazione si ricollega alle teorie di Schachter, ossia l’arousal si esaurisce in modo lento. Infatti se l’individuo si trova nella situazione emotiva A, può attribuire, in modo erroneo, il residuo della situazione emotiva alla seguente situazione B.
    Con Schachter si apre il dibattito tra cognizione ed emozione con un’interazione funzionale reciproca, che porta ad una valutazione, in cui l’ appraisal emotivo di antecedenti situazionali orienta l’esperienza emotiva, quindi le emozioni costituiscono una risposta delle strutture di significato della situazione, secondo una prospettiva dimensionale per cui le emozioni sono mediatori tra mondo interno ed esterno. Tramite la teoria psicoevoluzionistica, che si ricollega alle teorie darwiniane, Tomkins sostiene che le emozioni sono realizzazioni di scopi universali, connessi con la sopravvivenza della specie, come atteggiamenti di incorporazione, rifiuto, protezione, distruzione, riproduzione, orientamento ed esplorazione. Queste teorie psicoevoluzioniste presuppongono una concezione categoriale delle emozioni, quali espressioni facciali, per cui le emozioni sono universali, secondo una concezione evoluzionistica darwiniana, biologicista o innatista, strutturalista o essenzialista.
    Le teorie psicoevoluzionistiche differiscono dalla prospettiva costruttivistica o costruzionistica, per cui le emozioni sono prodotti sociali e culturali, sindromi socialmente costituite quali processi politetici, ossia con molteplici significati. Tramite un processo valutativo, l’emozione si trasforma in alterazione fisiologica, data dalla valutazione del contesto, in base ad una prospettiva cognitiva per cui le emozioni consistono in processi di significazione.
    Questa razionalità pragmatica attribuisce un valore operativo concreto alle emozioni.

    L’esperienza emotiva

    Le emozioni risultano connesse alle relazioni interpersonali.
    L’emozione consiste nell’interazione tra individuo e ambiente, quale punto di intersezione tra natura e cultura.
    Secondo Scherer le emozioni sono esperienze modali.
    Darwin sostiene l’universalità delle espressioni emotive in base ad un’evoluzione filogenetica della specie umana. In proposito Darwin sostiene vari principi come quello basato sull’antitesi, per cui le emozioni opposte sono espresse con comportamenti antitetici e opposti.
    Secondo Darwin, la capacità di riconoscere le manifestazioni emotive risulta innata perché filogeneticamente codificata ed ereditata.
    Wierzbicka sostiene una semantica delle espressioni facciali che manifestano un significato oggettivo indipendente dal contesto e universalmente intelligibile, con un livello molare, movimenti minimi e distinti ed un livello molecolare delle espressioni facciali, in cui si legge l’esperienza emotiva.
    La teoria neuroculturale di Ekman prevede un programma facciale affettivo basato su convenzioni di espressione, ossia regole di esibizione.
    Russel, con l’ipotesi evoluzionistica dell’universalità minima, indica una somiglianza transculturale nell’interpretazione delle espressioni facciali, per cui in tutti gli esseri umani coesistono le stesse configurazioni espressive, in cui i movimenti facciali sono connessi con stati psicologici, con inferenze intrapersonali nelle espressioni.
    La posizione di Fridlund differisce dall’ipotesi standard e dalla teoria neuroculturale, sostenendo l’ecologia comportamentale delle espressioni facciali, come segnali per comunicare interessi e motivi sociali, in una prospettiva comunicativa delle emozioni, in quanto esse trasmettono agli altri le intenzioni del soggetto in base al contesto, dimostrando il valore sociale delle espressioni facciali, in una socialità implicita, perché le espressioni si configurano anche quando siamo soli, in quanto non siamo mai soli mentalmente.
    Nel 1999 Fernandez Dols, secondo una prospettiva situazionista, sostiene che le espressioni facciali non si configurano rispetto a regole, ma in rapporto alle condizioni del contesto, in base ad un’ipotesi dinamica, come processo sequenziale e cumulativo dell’espressione facciale con l’integrazione della dinamica valutativa e situazionale. Nella fase di encoding ogni emozione risulta caratterizzata da un profilo vocale, per cui, misurati i correlati acustici delle espressioni vocali delle emozioni, gli studi basati sull’encoding confermano la capacità del canale vocale non verbale nel trasmettere delle informazioni sugli stati affettivi dell’individuo.
    La semantica emotiva prevede un piano referenziale con esperienze intrapsichiche, relazionali e interpersonali ed un piano concettuale con un sistema concettuale e categoriale inerente l’origine delle emozioni come funzione e modalità di comunicazione, in un sistema di credenze emozionali. Il lessico emotivo è il fondamento biologico delle emozioni, quali processi universali e panculturali fra le diverse culture con la tesi universalistica, sostenuta dalle teorie psichicoevoluzionistiche, confermata nel fatto che comprendiamo e traduciamo i concetti in emozioni.
    Secondo l’ipotesi universalistica o standard o globale, le emozioni rientrano in categorie universali regolate da programmi neurofisiologici e questa impostazione trova applicazione nel programma delle espressioni facciali e nella teoria neuroculturale di Ekman.
    Secondo il metalinguaggio semantico, Wierzbicka individua il problema del rapporto tra universalità e differenzazione culturale delle esperienze emotive, per cui non esiste una metacultura, ma differenze culturali nei processi di semanticizzazione, concettualizzazione e lessicalizzazione delle emozioni. Le differenze non sono solo concetti e lessici emotivi, ma consistono in una grammatica emotiva, ossia la modalità di ogni lingua per esprimere verbalmente le emozioni, al fine di superare l’etnocentrismo emotivo.
    Wierzbicka crea una metalinguaggio semantico naturale, ossia una lingua universale simbolica. Il bambino sostiene un dialogo emotivo con gli altri e in loro suscita reazioni emotive e di interesse. Le emozioni appaiono come azioni affettive, nella condivisione della situazione con l’adulto. Le emozioni costituiscono la modalità di adattamento nella regolazione del rapporto fra l’individuo e il contesto fisico e sociale, in una prospettiva funzionalista nell’interazione tra adulto e bambino con l’emozione, come manifestazione interamentale. Le emozioni favoriscono la regolazione delle interazioni.
    La natura delle emozioni si origina nel rapporto fra emozione e cognizione come conseguenza dell’attività di conoscenza e valutazione della situazione. Le emozioni insorgono in risposta ad una struttura di significato di una determinata situazione. Alla fine del secolo scorso gli studiosi si proponevano di creare una psicologia positiva per trattare la sofferenza psicologica, i disordini psichici e la malattia mentale. Il DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) è un breviario di psicologia e psichiatria che nasce in seguito allo studio attento dei fenomeni e di sintomi psichici, in cui si evince che gli stati emotivi e le situazioni emozionali positive o negative sono dovute alla maggiore o minore attivazione del sistema dopaminergico.
    La resilienza, nella psicologia positiva, è un neologismo, ossia la capacità di resistere allo stress e a condizioni avverse ed è una premessa fondamentale per lo sviluppo dell’ottimismo. L’ottimismo è relativo a ciò che il soggetto reputa desiderabile per sé. L’ottimismo può essere realistico o irrealistico, quale illusorio autoinganno. L’ottimismo è uno stile cognitivo di spiegazione degli eventi e può essere situazionale o disposizionale.
    Con la teoria dell’autoregolazione, Carver e Scherer, fondano il sistema di valutazione del valore delle aspettative che prevede un diverso atteggiamento mentale ed emotivo per gli eventi imprevisti.
    Secondo Snyder, l’ottimismo si traduce in speranza tramite l’agentività che coincide nel pensare le persone impegnate a raggiungere scopi attraverso una pianificazione, ossia l’individuazione di mezzi idonei per conseguire risultati. Il pessimismo difensivo attua un bilancio tra le aspettative e il successo per ridurre la delusione e il dispiacere di un eventuale fallimento. L’ottimismo strategico prevede strategie psicologiche di controllo sui risultati da raggiungere con un elevato grado di fiducia. Secondo la psicologia dell’evoluzione della specie umana, si analizzano le esperienze ancestrali per comprendere i comportamenti umani rispetto a differenti stimoli e situazioni. La produzione di ormoni, come la dopamina, generano sensazioni gradevoli e piacevoli. Mentre la produzione di cortisolo è collegata con lo stress e gli stati d’ansia. L’ottimismo risulta una predisposizione ereditaria dell’individuo, secondo gli studi di genetica comportamentale e di genomica. Attualmente subentra una concezione epigenetica dello sviluppo umano, per cui l’ottimismo e pessimismo risultano influenzati indirettamente dai geni, con tratti di personalità caratterizzati da estroversione e nevroticismo.
    Il bambino codifica le esperienze con la madre, attraverso modelli operativi interni (MOI), per cui subentra una forte correlazione tra il pessimismo e l’attaccamento emotivo insicuro, rispetto alla teoria dell’attaccamento di Bowlby, elaborata negli anni 70. L’ambiente di vita influisce sulla predisposizione all’ottimismo o al pessimismo caratteriale, perché il flusso delle esperienze di vita determina circostanze e situazioni che possono indurre traumi nella psiche dell’individuo. Il sistema delle aspettative dei genitori vincola le esperienze del bambino. Lo stile educativo dei genitori influisce nella determinazione di un ambiente apprenditivo variabile rispetto allo sviluppo dell’ottimismo o del pessimismo.
    L’ottimismo realistico è un atteggiamento mentale relativo a risultati positivi, ma la persona può assumere un eccesso di fiducia circa le proprie possibilità. Nella cultura occidentale, l’individualismo coincide con l’affermazione di sé e il successo personale. Nelle culture orientali, il collettivismo suscita armonia relazionale, solidarietà sociale, per cui la personale identità si realizza nel gruppo di appartenenza. L’ottimismo nordamericano è incentrato sull’autostima, come autoaffermazione, coerenza interna dell’identità e massimizzazione delle positività, in un’ottica complessa e imperniata su emozioni positive.
    Il pessimismo giapponese è dovuto ad un sistema sociale severo ed autoritario, dove la vita si traduce in impegno e dovere verso gli altri e verso l’intera società, con un forte atteggiamento autocritico per cui non è lecito emergere, in base al valore della modestia e della partecipazione al gruppo, da cui deriva una flessibilità identitaria, per cui l’individuo si adatta ai contesti in base alla dialettica positivo e negativo, buono e cattivo, yin e yang.
    Laura Tussi

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